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第１章 総則
(趣旨)
第１条 この達は、海上自衛隊の隊員（以下「隊員」という。）又は隊員であつた者の公務上の災害又は通勤による災害に対する補償及び福祉の実施に関して必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第２条 この達において次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(１) 「法」とは、国家公務員災害補償法（昭和26年法律第191号）をいう。
(２) 「訓令」とは、防衛庁職員療養及び補償実施規則をいう。
(３) 「補償」及び「福祉」とは、訓令第２条第２項及び第３項に規定する補償及び福祉をいう。
(４) 「公務災害」とは、公務上の負傷、疾病、障害又は死亡をう。
(５) 「通勤災害」とは、法第１条の２に規定する通勤に直接起因し、又は当該通勤と相当因果関係をもつて発生した負傷、疾病、障害又は死亡をいう。
(６) 「公務災害等」とは、公務災害及び通勤災害をいう。
(７) 「補償事務主任者」とは、別表第１の左欄に掲げる部隊等に所属する隊員又は隊員であつた者について、それぞれ当該右欄に掲げる者をいう。
(８) 「艦船乗組員である隊員」とは、自衛艦その他の海上自衛の使用する船舶（自衛隊法施行規則（昭和29年総理府令第40号）第52条第１項括弧内に規定する船舶を除く。以下「艦船」という。）に乗り組んでいる海上自衛官で船員法（昭和22年律第100号）第１条に規定する船員である者をいう。
(補償及び福祉の実施の権限及び管轄区分)
第３条 補償及び福祉を実施する権限を有する者は、別表第２の左欄に掲げる者（以下「補償実施権者」という。）とし、その権限及び管轄区分は、それぞれ当該中欄及び右欄に掲げるとおりとる。ただし、傷病補償年金障害補償年金又は遺族補償年金（以下「年金」という。）を受ける権利を有する隊員であつた者又は遺族が、受給の便宜から別表第２に掲げる年金等を支給する権限を有する者の変更を希望する場合には、その者が希望する海上幕僚長又は地方総監が、その者に係る年金を支払う権限を有する者とする。
第２章 補償の実施
(災害の報告)
第４条 補償事務主任者は、当該部隊等に所属する隊員について公務災害等が発生したと認められる場合には、速やかに前条の規定による管轄区分に従い公務・通勤災害発生報告書（別記様式第１）を海上幕僚長又は地方総監に提出するものとする。また、公務災害等が発生したと認められない場合であつても負傷し、若しくは疾病にかかつた隊員又は死亡した隊員の遺族からその災害が公務又は通勤に基づくものである旨の申出を受けた場合はこれに準じて報告するものとする。
２ 前項の報告書には、次の表の左欄に掲げる書類を添付するものとする。
書 類
証 明 書 等
様 式
診 断 書
医師又は歯科医師
別記様式第５
意 見 書
（診断書が部外の医医師又は歯科医師の診断に係る場合に作成する。）
部内の医師又は歯科医師
適 宜
健康管理記録の写し
身体歴保管者
健康管理記録のうち災害発生前の健康状態を証明するために必要なもの
特別給支給率算定内訳書
給与担当者
別記様式第６
その他公務災害等の認定に必要な資料
補償事務主任者
適 宜
３ 隊員又は隊員であつた者の死亡に係る公務・通勤災害発生報告書には、前項に掲げる書類のほか、法第16条又は第17条の５に規定する遺族の順位等を明らかにする書類及び法第18条に規定する葬祭補償を受ける者であることを明らかにする書類を添付するものとする。
(災害の届出)
第５条 隊員又は隊員であつた者は、公務災害等が発生したと判目したときは、速やかに補償事務主任者に届け出るものとする。
２ 補償事務主任者は、前項の届出を受けたときは、速やかに当該災害が公務上又は通勤によるものであるかどうかを調査しなければならない。
(認定及び通知)
第６条 海上幕僚長又は地方総監は、第４条第１項の規定による公務・通勤災害発生報告書を受理したときは、速やかに当該報告書に係る災害が公務上又は通勤によるものであるかどうかを審査し、当該災害が公務上又は通勤によるものであると認めた場合には、公務災害補償通知書（人事院規則16−０別表第２）又は通勤災害補償通知書（人事院規則16−０別表第３）により、公務上又は通勤によるものでないと認めた場合には、公務災害等非該当通知書（別記様式第８）により、それぞれ補償事務主任者を経由して災害を受けた者又は遺族に通知するものとする。
(特異な事情による災害)
第７条 地方総監は、前条の公務上又は通勤による災害の認定に当たり、当該災害が次の各号に掲げる災害であると認められる場合には、特異な事情による公務災害等認定上申書（別記様式第９）により海上幕僚長に上申するものとする。
(１) 公務上の災害の認定基準（災害補償制度の運用に関する通達（昭和48年人事院職厚第905号）記第２「公務上の災害の認定関係」に定められているものをいう。以下この条において同じ。）第１項第１号キの(ク)に定める特別の事情の下にある場合の出勤又は退勤の途上における災害
(２) 公務上の災害の認定基準第１項第６号に該当する災害
(３) レクリエーション行事に参加している場合の災害
(４) 公務上の災害の認定基準第２項第３号キに該当する疾病
(５) その他公務上の災害の認定基準又は通勤による災害の認定基準（災害補償制度の運用に関する通達記第３「通勤による災害の認定関係」に定められているものをいう。）による認定が困難な災害
２ 海上幕僚長は、前項の上申を受けたときは、当該上申に係る災害が公務上の災害又は通勤による災害に該当するかどうかを審査し、地方総監に回答するものとする。
(補償の制限の申請)
第８条 地方総監は、故意の犯罪行為又は重大な過失による公務災害等が生じた場合及び正当な理由なく療養に関する指示に従わないことにより公務災害等を増進させ又は回復を妨げた隊員又は隊員であつた者に対して、休業補償、傷病補償年金及び生涯補償を制限しようとする場合には、公務・通勤災害発生報告書の写しに補償を制限しようとする理由を付して海上幕僚長に申請するものとする。
第９条 削除
(補償の請求)
第10条 補償（年金である補償を除く。）を受けようとする者は、次の表の左欄に掲げる補償の種類に従い、それぞれ当該右欄に掲げる様式の請求書を補償事務主任者を経由して海上幕僚長又は地方総監に提出するものとする。
療養補償
人事院規則16−４ 別表第１
休業補償
人事院規則16−４ 別表第２
障害補償一時金
人事院規則16−４ 別表第３
遺族補償一時金
人事院規則16−４ 別表第４
葬祭補償
人事院規則16−４ 別表第５
未支給の補償
人事院規則16−４ 別表第14
２ 年金である補償を受けようとする者は、次の表の左欄に掲げる年金たる補償の種類に従い、それぞれ当該右欄に掲げる様式の請求書を補償事務主任者を経由して海上幕僚長又は地方総監に提出するものとする。
傷病補償年金
人事院規則16−４ 別表第６
障害補償年金
人事院規則16−４ 別表第８
遺族補償年金
人事院規則16−４ 別表第10
３ 地方総監は、前項の規定による請求書を受理した場合には、当該請求書に次に掲げる書類を添付して海上幕僚長に提出するものとする。
(１) 診断書
(２) 戸籍謄本
(３) 公務・通勤災害発生報告書及び関係書類
(４) 公務災害補償通知書又は通勤災害補償通知書の写し
(予後補償及び行方不明補償の請求)
第11条 艦船乗組員である隊員が、予後補償（人事院規則16−２第５条に規定する予後補償をいう。）を受けようとするときは、予後補償請求書（別記様式第11）を補償事務主任者を経由して地方総監又は海上幕僚長に提出するものとする。
２ 艦船乗組員である隊員が、公務上行方不明となつたときは、補償を受けるべき者（人事院規則16−２第８条第３項、第４項及第５項に規定する者をいう。）は、行方不明補償請求書（別記様式第12）を補償事務主任者を経由して地方総監又は海上幕僚長に提出するものとする。
(支給決定及び通知)
第12条 海上幕僚長又は地方総監は、前２条の規定による請求書を受理した場合には、これを審査し、補償金の決定を行い補償支払決定通知書（別記様式第13）により、補償事務主任者を経由し当該補償を受けるべき者に通知し、かつ、速やかに補償を行うものとする。
２ 海上幕僚長又は地方総監は、前２条の規定による補償の請求に係るものについては補償を行うべき理由に該当しない場合には、速やかに補償非該当通知書（別記様式第14）により補償事務主任者を経由して当該請求者に通知するものとする。
第３章 福祉の実施
(福祉の申請)
第13条 福祉の実施を受けようとする者は、次の表の左欄に掲げる福祉の種類に従い、それぞれ当該右欄に掲げる様式の申請書を補償事務主任者を経由して海上幕僚長又は地方総監に提出するものとする。
補装具の支給、修理又は再支給
人事院規則16−４ 別表第14
外科後処置
人事院規則16−４ 別表第14及び別表第16
休養又は療養
人事院規則16−４ 別表第14及び別表第17又は別表第18
リハビリテーション
人事院規則16−４ 別表第15及び別表第19
休業援護金
人事院規則16−４ 別表第22
奨学援護金
人事院規則16−４ 別表第23の６
就労保育援護金
人事院規則16−４ 別表第23の７
介護料
人事院規則16−４ 別表第15及び別表第23の５
せき髄損傷者等に対するアフターケア
人事院規則16−４ 別表第15及び別表第20
傷病特別支給金
人事院規則16−４ 別表第22の２
障害特別支給金
人事院規則16−４ 別表第22の３
遺族特別支給金
人事院規則16−４ 別表第22の４
障害特別援護金
人事院規則16−４ 別表第22の５
遺族特別援護金
人事院規則16−４ 別表第23
傷病特別給付金
年 金
人事院規則16−４ 別表第23の８
傷病特別給付金
年 金
人事院規則16−４ 別表第23の２
一時金
遺族特別給付金
年 金
人事院規則16−４ 別表第23の３（その２）
一時金
人事院規則16−４ 別表第23の３（その１）
未支給の福祉事業
人事院規則16−４ 別表第23の９
２ 補償事務主任者は、前項の申請書に次の各号に掲げる書類を添付するものとする。
(１) 補償の認定に係る公務災害補償通知書又は通勤災害補償通知書の写し
(２) 補償の原因となつた負傷又は疾病の発生概要
(３) 医師の診断書又は意見書
(４) 所要経費に係る資料
(５) 奨学援護金については、在学証明書
(６) 就労保育援護金については、就労している会社等の証明書
(福祉の承認)
第14条 海上幕僚長又は地方総監は、前条の規定による申請書を受理したときは、速やかにこれを審査し、これを承認した場合には福祉事業承認通知書（別記様式第15）により、これを承認しない場合には、福祉事業不承認通知書（別記様式第16）により、それぞれ補償事務主任者を経由して当該申請者に通知するものとする。
(旅行費の申請)
第15条 前条の規定により福祉の実施のため旅行の承認を受け、当該旅行に要した旅行費の支給を受けようとする者は、旅行費支給申請書（人事院規則16−４別表第21）を補償事務主任者を経由して海上幕僚長又は地方総監に申請するものとする。
(支給決定及び通知)
第16条 海上幕僚長又は地方総監は、前条の規定による支給申請書を受理した場合には、これを審査し、支給金額の決定を行い補償事務主任者を経由して当該申請者に通知するとともに速やかにその費用を支給するものとする。
(更生指導希望者報告)
第17条 地方総監は、更生指導業務の実施に関する訓令（昭和31年防衛庁訓令第13号）に基づき、職能補導所において更生指導を受けることを希望する者を調査し、毎年10月30日までに更生指導希望者調書（別記様式第17）を海上幕僚長に報告するものとする、
第４章 諸報告等
(補償の移管等)
第18条 補償事務主任者は、補償を受けている隊員が異動した場は、速やかに海上幕僚長又は地方総監に通知するものとする。
２ 補償を受けている隊員が、第３条本文に規定する管轄区分をにして異動した場合は、補償実施権者は、速やかに異動後の補償を行う補償実施権者に、公務災害等補償関係書類を送付するもとする。
３ 補償実施権者は、年金を受けている者が年金を支払う権限を有する者の変更を希望する場合には、その者の希望する海上幕僚又は地方総監へ当該者に係る公務災害等関係書類を送付するもとする。
(年金を受けている者の届出)
第19条 傷病補償年金、遺族補償年金又は障害補償年金を受けてる者の届出については、人事院規則16−４第９条、第16条及び35条の規定を準用する。
(治癒報告)
第20条 補償事務主任者は、療養中の者が治癒したと認められるきは、その旨を当該者に通知するとともに災害補償治癒報告（別記様式第18）に海上幕僚長又は地方総監の指定する医療機関が作成する診断書（別記様式第19）を添付して海上幕僚長又は地方総監に提出するものとする。
２ 海上幕僚長又は地方総監は、前項の報告書を受理した場合は、これを審査し、治癒していると認めるものについては、治癒認定通知書（人事院規則16−４別表第７）により補償事務主任者を経由して当該者に通知するものとする。
(記録簿)
第21条 海上幕僚長又は地方総監は、災害補償記録簿（人事院規則16−４別表第24）、傷病補償年金記録簿（人事院規則16−４別表第24の２）、障害補償年金記録簿（人事院規則16−４別表第25）、遺族補償年金記録簿（人事院規則16−４別表第26）、福祉事業記録簿（人事院規則16−４別表第27）、傷病特別給付年金記録簿（人事院規則16−４別表第27の２）、障害特別給付金記録簿（年金）（人事院規則16−４別表第27の３）及び遺族特別給付金記録簿（年金）（人事院規則16−４別表第27の４）を備え、必要な事項を記入しなければならない。
２ 補償事務主任者は、公務・通勤災害発生報告等記録簿（別記様式第19の２）を備え、必要な事項を記入し、被災者の療養等の状況把握に努めるものとする。
(定期報告等)
第22条 地方総監は、毎年度の公務災害等補償の実施状況を災害補償報告書（別記様式第20（その１）から別記様式第20（その６）まで）により、翌年度の４月末日までに海上幕僚長に報告するのとする。
２ 地方総監は、毎年度の補償の免責状況及び第三者加害事故発生状況を災害補償報告書（別記様式第20（その７）、別記様式20（その８））により、翌年度の５月10日までに海上幕僚長に報告するものとする。
３ 補償事務主任者は、療養の開始後１年６月を経過した日において、当該負傷又は疾病が治癒していない者に、療養の現状報告（人事院規則16−４別表第29（その１））を作成させ、速やに海上幕僚長又は地方総監に提出させるものとする。
４ 補償事務主任者は、毎年２月１日において、２年以上療養を受けている者に、療養の現状報告書（人事院規則16−４別表29（その１））を作成させ、速やかに海上幕僚長又は地方総監提出させるものとする。
５ 毎年２月１日において、年金である補償を受けている者は、２月１日から同月末日までの間に、障害の現状又は遺族補償年金支給の算定の基礎となつた遺族の現状に関する報告書（人事院則16−４別表第29（その１）又は人事院規則16−４別表第29の２））を地方総監を経由して海上幕僚長に提出するものとする。
６ 地方総監は、その管轄区分に属する隊員が、公務上又は通勤により死亡した場合は、死亡者諸給付等報告（別記様式第22）を速やかに海上幕僚長に行うものとする。
附 則
１ この達は、昭和42年１月31日から施行し、昭和41年11月１日から適用する。
２ 海上自衛隊公務災害補償実施規則（昭和38年海上自衛隊達第44号）は、廃止する。
附 則〔昭和42年７月28日海上自衛隊達第44号〕
この達は、昭和42年７月28日から施行する。
附 則〔昭和42年９月30日海上自衛隊達第53号〕
この達は、昭和42年10月１日から施行する。
附 則〔昭和43年３月15日海上自衛隊達第11号〕
この達は、昭和43年３月16日から施行する。ただし、阪神基地隊、大阪派遣隊及び阪神警務分遣隊並びに市ケ谷業務分遣隊に係る部分は、同月30日から施行する。
附 則〔昭和43年７月21日海上自衛隊達第39号〕
この達は、昭和43年７月12日から施行する。
附 則〔昭和44年３月15日海上自衛隊達第14号〕
この達は、昭和44年３月15日から施行する。〔ただし書略〕
附 則〔昭和44年明29日海上自衛隊達第40号〕
この達は、昭和44年７月29日から施行する。
附 則〔昭和44年９月30日海上自衛隊達第51号〕
この達は、昭和44年10月１日から施行する。ただし、〔中略〕第13条の規定中別表第１海洋業務隊直轄自衛艦に係る部分〔中略〕は、同月25日から施行する。
附 則〔昭和45年３月２日海上自衛隊達第９号〕
この達は、昭和45年３月２日から施行する。
附 則〔昭和47年３月１日海上自衛隊達第19号〕
この達は、昭和47年３月１日から施行する。
附 則〔昭和48年10月16日海上自衛隊達第49号〕
この達は、昭和48年10月16日から施行する。
附 則〔昭和50年２月17日海上自衛隊達第４号〕
１ この達は、昭和50年２月17日から施行し、昭和49年４月１日から適用する。
２ この達の施行の際現に存する改正前の別紙様式第１から別紙様式第18までの用紙は、当分の間、これを修正したうえ使用することができる。
附 則〔昭和51年５月11日海上自衛隊達第15号〕抄
１ この達は、昭和51年５月11日から施行する。
附 則〔昭和52年12月27日海上自衛隊達第21号〕
この達は、昭和52年12月27日から施行する。
附 則〔昭和53年６月30日海上自衛隊達第24号〕
この達は、昭和53年７月１日から施行する。
附 則〔昭和53年10月11日海上自衛隊達第38号〕
１ この達は、昭和53年10月11日から施行する。ただし、第22条第１項の改正規定は、同年11月１日から、同条第２項の改正規定は、昭和54年１月１日から施行する。
２ この達による改正後の第３条、第８条、第10条第２項及び同条第３項、第19条及び第21条の規定は、昭和52年４月１日から適用する。
附 則〔昭和54年３月１日海上自衛隊達第４号〕
この達は、昭和54年４月１日から施行する。
附 則〔昭和54年８月２日海上自衛隊達第20号〕
この達は、昭和54年８月２日から施行し、この達による改正後の公務上の災害補償及び通勤による災害補償並びに福祉の実施に関する達の規定は、昭和54年４月１日から適用する。
附 則〔昭和55年３月13日海上自衛隊達第６号〕
この達は、昭和55年３月17日から施行する。
附 則〔昭和56年２月10日海上自衛隊達第７号〕
この達は、昭和56年２月10日から施行する。
附 則〔昭和56年７月14日海上自衛隊達第27号〕
この達は、昭和56年７月15日から施行する。
附 則〔昭和57年５月27日海上自衛隊達第17号〕
この達は、昭和57年６月１日から施行する。
附 則〔昭和57年９月30日海上自衛隊達第28号〕
この達は、昭和57年10月１日から施行する。
附 則〔昭和59年３月23日海上自衛隊達第８号〕
この達は、昭和59年４月１日から施行する。
附 則〔昭和62年11月27日海上自衛隊達第34号〕
この達は、昭和62年12月１日から施行する。
附 則〔昭和63年４月８日海上自衛隊達第20号〕
この達は、昭和63年４月８日から施行する。
附 則〔昭和63年12月13日海上自衛隊達第38号〕
この達は、昭和63年12月15日から施行する。
附 則〔平成元年３月４日海上自衛隊達第６号〕
１ この達は、平成元年３月４日から施行する。
２ この達の施行の日以後において、昭和に係る報告、通知等を行う場合にあつては、当該報告、通知等を行う場合に用いる様式中「平成」とあるのは、「昭和」と読み替えるものとする。
４ この達の施行の際、現に存するこの達による改正前の様式による用紙は、当分の間、これを補正して使用することができる。
附 則〔平成２年９月28日海上自衛隊達第31号〕
この達は、平成２年10月１日から施行する。
附 則〔平成４年２月14日海上自衛隊達第４号〕
この達は、平成４年２月15日から施行する。
附 則〔平成４年４月10日海上自衛隊達第18号〕
この達は、平成４年４月10日から施行する。
附 則〔平成７年９月29日海上自衛隊達第27号〕
この達は、平成７年10月１日から施行する。
附 則〔平成９年１月20日海上自衛隊達第１号〕
この達は、平成９年１月20日から施行する。
附 則〔平成９年３月14日海上自衛隊達第10号〕
この達は、平成９年４月１日から施行する。
附 則〔補給本部等の新設等に伴う関係海上自衛隊達等の整理に関する達の附則〕
この達は、平成10年12月８日から施行する。
附 則〔練習潜水隊の編制に関する訓練等の制定等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成12年３月９日から施行する。ただし、掃海隊群、掃海隊群司令部幕僚長及び掃海業務支援隊に係る部分は、同月13日から施行する。
附 則〔舞鶴航空基地隊等の新編に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成13年３月24日から施行する。ただし、特別警備隊に係る部分は、同月27日から施行する。
附 則〔航空施設隊の廃止及び機動施設隊の新編に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成13年６月27日から施行する。
附 則〔海上幕僚監部首席法務官等の新設等に伴う関係海上自衛隊達等の整理に関する達の附則〕
この達は、平成14年３月22日から施行する。ただし、ミサイル艇隊に係る改正規定は同月25日から、多用途支援艦に係る改正規定は同月27日から施行する。
附 則〔海上自衛隊情報保全隊の新編等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成15年３月27日から施行する。
附 則〔エアクッション艇隊の新編等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成16年４月８日から施行する。
附 則〔自衛隊呉病院の新編等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕
この達は、平成17年３月１日から施行する。
附 則〔防衛庁設置法等の一部を改正する法律等の施行に伴う関係自衛隊達等の整理に関する達の附則〕
この達は、平成18年３月27日から施行する。
別表第１（第２条関係）
別表第２（第３条関係）
権 限
管轄区分
海上幕僚長
(１) 特異な事情による災害の認定
(２) 休業補償、傷病補償年金及び障害補償の制限
(３) 年金である補償金額の決定
(４) 福祉の実施（地方総監に委任した福祉を除く。）
(５) 前各庁に掲げるもののほか法に定める事項
海上自衛隊全般
(１) 公務上の災害の認定
(２) 通勤による災害の認定
(３) 平均給与額の決定
(４) 傷病等級の決定
(５) 負傷又は疾病が治つたことの認定
(６) 障害等級の決定
(７) 補償金額及び支給の決定
(８) 福祉の実施（人事院規則16−３（災害を受けた職員の福祉事業）第２条第11号の奨学援護金、同条第12号の就労保育援護金及び同条第18号から第20号までの年金たる特別給付金の支給を除く。）
(９) 法第８条、第26条、第27条、第27条の２及び第32条の２に定める権限
東京都（郡部を除く。）に所在する部隊等に所属する隊員及び隊員であつた者。ただし、東京業務隊司令の権限に属するものを除く。
地方総監
当該地方隊の警備区域（東京都（郡部を除く。）に所在する部隊等を除く。）の部隊等（海上幕僚長の監督を受ける自衛隊地区病院及び自衛隊地方連絡部を含む。）に所属する隊員及び隊員であつた者並びに当該地方総監部の所在地を定係港とする艦船の乗組員。ただし、第１術科学校長、第２術科学校長、自衛隊横須賀病院長、自衛隊舞鶴病院長及び航空基地隊（甲）司令の権限に属するものを除く。
東京業務隊司令
(１) 療養補償の実施
(２) 補償金の支給
(３) 法第32条の２に定める権限
(４) 補装具の支給、修理又は再支給
(５) 休業援護金、奨学援護金、就労保育援護金その他の福祉事業及び旅行費の支給
海上幕僚監部並びに東京都の特別区に所在する部隊等に所属する隊員及び隊員であつた者
第１術科学校長
江田島地区に所在する部隊等に所属する隊員及び隊員であった者
第２術科学校長
当該学校に所属する隊員及び隊員であつた者
自衛隊横須賀病院長
自衛隊舞鶴病院長
当該病院に所属する隊員及び隊員であつた者
航空基地隊（甲）司令
当該航空基地の所在する地区にある部隊等に所属する隊員及び隊員であつた者
別記様式第１（第４条、第６条、第８条、第10条関係）
（日本工業規格Ａ列４番）
公務・通勤災害発生報告書の記入要領
１ この様式は、公務災害発生報告書又は通勤災害発生報告書として用いるものとし、災害の区分により不要文字は横２線で抹消して使用する。
２ 災害を受けた者の官職（階級）は、報告時のものを記入するものとし、発生時と異なるときは発生時のものを括弧書きする。
３ 災害発生の状況等の欄の記入は次による。
(１) 災害発生の状況は、災害の区分により次に示す例のように記入する。
なお、必要に応じて別紙等を使用する。
別記様式第２から別記様式第４まで削除
(２) 災害発生の原因は、その経緯及び状況から判断して災害発生の直接原因となつたものを記入する。
この際、当該災害発生の原因が法第14条に規定する事項に該当する場合は、末尾に記載する。
(３) 現認者は、災害発生現場を現認した者とする。現認者がいない場合は、被災者から事実申立書を徴し添付すること。
(４) 災害発生時から報告までの療養状況及び休務、就業の状況は次に示す例のように記入する。
なお、災害発生日から２日以上経過後に初診を受けた場合には、災害発生日に受信できなかつた理由及びその間の経緯等について、被災者から申立書を徴し添付すること。
例
(就業の状況)
(療養状況)
４ 公務・通勤上（外）の災害と判断した理由は、災害の発生状況等を総合勘案し、災害補償制度の運用について（職厚−905，48．11．１）の記第２又は記第３に規定する該当条項を記載する。
別記様式第２から別記様式第４まで 削除
別記様式第５（第４条関係）
診 断 書
所 属
官 職
氏 名 男・女 年 月 日生
認 識 番 号
１ 傷 病 名
２ 負 傷 年 月 日
３ 初 診 年 月 日
４ 原 因
５ 現 症
６ 経 過 処 置
７ 予後に対する見込み
上記のとおり診断する。
平成 年 月 日
所 属
医師又は歯科医師 氏 名
備考：原因は、必要と認めるときに記載する。
別記様式第６（第４条関係）
別記様式第７ 削除
別記様式第８（第６条関係）
（番 号）
・ ・○
災害を受けた者（又はその遺族）の所属又は住所
災害を受けた者（又はその遺族）の氏名 殿
海上幕僚長又は地方総監
別記様式第９（第７条関係）
（番 号）
・ ・○
海上幕僚長 殿
地 方 総 監
特異な事情による災害の認定上申書
標記について、○○から別添のとおり災害発生報告の提出があつたが、その内容を審査したところ特異な事情による災害と認められるので、下記により上申する。
記
関係文書：
添付文書：
別記様式第10 削除
別記様式第11（第11条、第12条関係）
予 後 補 償 請 求 書
注１ 請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□に印を記入すること。
２ 「10平均給与額内訳」の備考の項には、階級及び号俸その他給与の異動等について必要な事項を記入すること。
（摘要） 府令とは、防衛庁職員の災害補償に関する総理府令（昭和41年府令第49号）をいう。
別記様式第12（第11条、第12条関係）
行 方 不 明 補 償 請 求 書
注１ 請求者は、※印欄には記入しないこと。該当する□に印を記入すること。
２ 「９ 平均給与額算定内訳」の備考の項には、階級及び号俸その他給与の異動等について必要な事項を記入すること。
３ 平均給与額算定内訳には、第２回以後の請求において、平均給与額に変更のない場合は記入しなくてもよい。
４ この請求書には、請求者が人事院規則16−２第８条第３項の規定に該当していることを証明する書類を添付すること。
（摘要） 府令とは、防衛庁職員の災害補償に関する総理府令（昭和41年府令第49号）をいう。
別記様式第13（第12条関係）
（番 号）
補償を受けるべき者の所属又は住所
補償を受けるべき者の氏名 殿
海上幕僚長又は地方総監
補 償 支 給 決 定 通 知 書
標記について、防衛庁の職員の給与等に関する法律（昭和27年法律第266号）第27条第１項において準用する国家公務員災害補償法第 条の規定により、下記の災害について補償金を決定したので通知します。
記
１ 補償の原因となつた災害
(１) 補償の原因となつた傷病及び障害の状況又は死亡の原因
(２)
公務災害
の認定年月日及び認定番号
通勤災害
(３) 補償金の支給事由の発生年月日
２ 支給を決定した補償
(１) 補償の種類（障害補償の場合は、障害等級を含む。）
(２) 補償金額
ア 障害補償一時金、遺族補償一時金又は葬祭補償の場合「補償金額」
イ 障害補償年金の場合
(ア) 障害補償の年額
(イ) 支給開始年月日
ウ 傷病補償年金の場合
(ア) 傷病補償の年額
(イ) 支給開始年月日
エ 遺族補償年金の場合
(ア) 遺族補償の年額
(イ) 遺族補償年金の算定の基礎となつた遺族の氏名
(ウ) 支給開始年月日
オ 休業補償の場合
(ア) 支給対象期間
(イ) 補償金額
別記様式第14（第12条関係）